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Straße und Hausnummer: Am Dornbusch 31
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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):
Bestellt am (*)/erhalten am (*):
Name des/der Verbraucher(s):
Bestellnummer / Auftragsnummer:
Anschrift des/der Verbraucher(s):
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier):
Datum: